修订目的

• 肝硬化是渐进性疾病，腹水及相关并发症常见且影响预后
• 自 2017 年指南发布后，诊断、治疗、管理及预后评估取得进展，需修订指南以反映当前证据

修订关键方向

• 强化白蛋白作用和临床应用的证据基础
• 纳入 TIPS 的最新证据并强化推荐
• 基于修订的国际标准修订肝硬化患者急性肾损伤的诊断和管理指南

系统文献综述

• 按循证医学原则进行系统文献综述
• 应用 GRADE 方法评估证据质量和推荐强度

目标人群

• 慢性乙肝、丙肝、代谢功能障碍相关脂肪性肝病、酒精性肝病及其他慢性肝病导致肝硬化，且出现腹水及相关并发症的患者

预期使用者

• 为慢性肝病和肝硬化患者提供护理的医护人员
• 实习医生和研究员
• 负责监督和指导的教育工作者

诊断

病史

• 腹水最常见原因是肝硬化，还需鉴别其他病因

体格检查

• 疑似腹水时，腹部叩诊可发现浊音、移动性浊音和液波
• 肥胖或少量腹水患者，影像学检查如超声或 CT 有助于诊断

诊断性穿刺

• 是腹水分析最有效方法，对鉴别病因和诊断感染至关重要
• 适用于新诊断 2 级及以上腹水、腹水加重住院、疑似感染或伴有肝硬化相关并发症的患者
• 穿刺常见并发症包括腹水渗漏、出血和肠穿孔
• 绝对禁忌证为弥散性血管内凝血或需手术干预的急腹症，妊娠和严重肠扩张为相对禁忌证

腹水分析和鉴别诊断

• 评估腹水外观，不同颜色提示不同病因
• 初始评估包括细胞计数、分类、白蛋白和总蛋白，计算 SAAG 用于鉴别门静脉高压相关腹水
• 疑似感染时，床边采集腹水并接种血培养瓶
• 特定情况下，需进行额外诊断测试以明确病因

需进一步研究的领域

• 超声引导穿刺是否能改善死亡率、住院时间和医疗成本缺乏证据
• 特定腹水亚型缺乏替代或辅助生物标志物
• 缺乏预测穿刺诱发循环功能障碍的标准化工具
• 需要进一步研究即时超声在腹水诊断中的作用

治疗

治疗潜在肝脏疾病

• 治疗潜在肝脏疾病是腹水管理的基石
• 酒精性肝病患者戒酒可改善肝纤维化和降低门静脉高压
• 乙肝患者抗病毒治疗可改善肝功能和减少并发症
• 丙肝患者使用索非布韦和维帕他韦治疗可改善 MELD 和 Child - Pugh 评分

营养治疗和教育

• 肝硬化患者普遍存在营养不良，需积极营养评估和干预
• 推荐能量摄入 30 - 35 kcal/kg/天，蛋白质摄入 1.2 - 1.5 g/kg/天
• 避免长时间禁食，建议晚间加餐
• 补充支链氨基酸可改善营养状况和控制并发症
• 长期口服或肠内营养治疗有益，特定营养缺乏患者可考虑补充维生素和矿物质
• 建议综合多学科营养咨询

饮食钠限制

• 肝硬化腹水患者需限制饮食钠摄入，推荐每日钠摄入量小于 5 g 盐
• 大多数患者无需常规限制液体摄入

利尿剂

• 中重度肝硬化腹水患者需使用利尿剂
• 醛固酮拮抗剂是一线药物，常用螺内酯，起始剂量 50 - 100 mg/天，最大剂量 400 mg/天
• 袢利尿剂如呋塞米可与醛固酮拮抗剂联合使用
• 不推荐单用袢利尿剂

联合治疗

• 螺内酯与呋塞米联用，维持血钾平衡，如100mg螺内酯与40mg呋塞米
• 复发性腹水患者联用比单用螺内酯腹水消退快、高钾血症风险低

监测与评估

• 早期监测体重、生命体征、精神状态、血肌酐、血钠钾及尿钠钾浓度
• 控制体重减轻程度，无外周水肿者每天不超0.5kg，有外周水肿者每天可达1kg
• 测24小时尿钠排泄评估限盐和利尿剂效果，目标约78mmol/天
• 尿钠钾比可替代24小时尿钠检测，比值>1体重未减疑限盐不足，<1考虑增加利尿剂剂量

利尿剂维持与调整

• 腹水控制后用最低有效剂量维持，减少并发症（电解质紊乱、肾功能障碍、肝性脑病）
• 血钠<125mmol/L，谨慎减药或停药，必要时限液
• 低钾血症，减少或停用袢利尿剂；高钾血症，调整醛固酮拮抗剂剂量

肌肉痉挛处理

• 肝硬化患者常见，可用白蛋白输注（每周20 - 40g）、巴氯芬、奥芬那君、美索巴莫、普瑞巴林等治疗

白蛋白应用

• 促进袢利尿剂肾转运，增强利尿反应、缩短住院时间、降低并发症发生率和死亡率、改善循环功能
• 大量放腹水（>5L）时，每升腹水用6 - 8g白蛋白；自发性细菌性腹膜炎高风险患者按特定剂量用
• 不同研究结果有差异，需大规模随机对照试验确定标准化方案

根据腹水分级治疗

大量放腹水（LVP）

• 3级张力性腹水首选，可快速缓解腹胀，需限钠和用利尿剂防复发
• 可能导致穿刺后循环功能障碍（PICD）及多种严重并发症，需输注白蛋白预防，每升腹水用6 - 8g白蛋白
• 单次放腹水量无严格上限，限<8L可降低PICD并发症风险，但对特定患者需更多研究确定上限

研究方向

• 建立肝硬化腹水患者营养干预多学科结构化模型
• 开展大规模随机对照试验确定白蛋白治疗标准化方案和个体化算法，评估长期疗效

难治性腹水

定义及诊断标准

• 虽限钠和用最大耐受剂量利尿剂（螺内酯400mg/天、呋塞米160mg/天）仍无法消除或早期复发，或因利尿剂相关并发症无法维持有效治疗
• 分为利尿剂抵抗性腹水和利尿剂难治性腹水，有详细诊断标准

大量放腹水

• 患者需低盐饮食，反复LVP控制腹水，适用于有不适症状患者，联合白蛋白输注可缩短住院时间、降低并发症发生率，但增加感染和蛋白消耗风险
• 放腹水后可能发生PICD，需输注白蛋白预防，每升腹水用6 - 8g白蛋白
• 放腹水的量和频率个体化，考虑患者钠摄入情况

药物治疗

• 利尿剂治疗效果有限，可增加肾功能障碍和电解质失衡风险
• 米多君、可乐定、非选择性β受体阻滞剂（NSBB）、托伐普坦、恩格列净等有一定作用，但需更多研究确定疗效和安全性

白蛋白治疗

• 长期白蛋白治疗相对安全，可改善生存、降低死亡率和住院率、减少腹水，但研究存在异质性，需谨慎决策

经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

• 改善腹水控制和生存情况优于反复LVP加白蛋白，但术后需继续限盐和用利尿剂，调整剂量防脱水和肾功能损害
• 肝性脑病风险较高，使用聚四氟乙烯覆膜支架可降低风险，需谨慎选择患者

肝移植

• 难治性腹水预后差，应及时评估肝移植，MELD - Na和MELD 3.0评分系统可更准确分层风险

其他试验性方法

• 腹腔静脉分流术、alfapump®系统、长期腹腔引流管（LTADs）、无隧道导管、无细胞浓缩腹水回输疗法等各有优缺点和适用情况，部分需进一步研究

研究方向

• 明确饮食依从性对难治性腹水定义准确性和临床结局的影响
• 优化利尿剂策略，开发新型非药物疗法治疗利尿剂难治性腹水

低钠血症

定义、分类及临床表现

• 血清钠≤135mmol/L为低钠血症，分为轻、中、重度，随肝功能恶化患病率增加
• 常见为稀释性高血容量性低钠血症，需区分假性、低血容量性和等血容量性低钠血症，依据血清渗透压判断
• 轻度低钠血症多无症状，血钠≤130mmol/L增加并发症风险，影响生活质量和移植预后，症状包括恶心、厌食等

特点及病理生理

• 肝硬化高血容量性低钠血症主要由门静脉高压导致全身血管扩张、有效动脉血容量减少和继发性水潴留引起，多种因素参与病理过程

治疗

限液和静脉输液

• 初始策略为限钠限水，重度低钠血症（120 - 125mmol/L）限液1 - 1.5L/天，甚至500mL/天，但依从性和证据有限
• 高渗盐水一般不推荐，快速纠正低钠血症有导致渗透性脱髓鞘综合征（ODS）风险，仅用于危及生命情况
• ODS有特征性症状和影像学表现，与多种因素相关，用脑部磁共振成像诊断

白蛋白

• 白蛋白可改善低钠血症，可能通过扩充血浆容量、增加尿游离水清除和促进水排泄实现，多项研究支持其有益作用

托伐普坦

• 作用机制：拮抗血管加压素 V2 受体，抑制精氨酸血管加压素介导的自由水重吸收，增强无电解质水排泄，纠正稀释性低钠血症
• 疗效：30 天试验中，肝硬化患者第 4 天血清钠水平改善，持续至治疗结束，停药后渐降
• 不良反应：常见口干、口渴；高剂量有口渴、多尿、疲劳等，严重并发症如 ODS、AKI、胃肠道出血
• 剂量限制：FDA 限制使用不超 30 天，不用于肝硬化患者
• 低剂量研究：低剂量（3.75 - 7.5mg/天）对肝硬化患者有益，需更多研究明确疗效和安全性

需进一步研究的领域

• 利尿剂与低钠血症：使用利尿剂控制腹水常因低钠血症加重停药
• 白蛋白疗效：白蛋白治疗低钠血症的临床证据不足
• 联合治疗策略：需阐明白蛋白与利尿剂联合治疗对低钠血症和临床结局的影响，建立治疗策略

自发性细菌性腹膜炎（SBP）

定义

• 腹腔内无外科可治疗感染源，自发性细菌入侵腹腔导致的腹水原发性感染
• 分类：社区获得性、医院获得性（入院 48 - 72 小时诊断）、医疗相关（入院 48 小时内，前 90 天有医疗暴露）

疑似 SBP 时早期诊断性腹腔穿刺的必要性

• 出现腹膜炎症状、全身炎症反应或并发症时应怀疑 SBP 并穿刺
• SBP 可能无症状或无典型特征，穿刺延迟增加死亡率，应尽早穿刺

诊断

• 腹水多形核白细胞（PMN）计数 ≥250/mm³ 诊断 SBP，红细胞污染时需校正
• 培养：腹水和血培养分离病原体指导抗生素选择，床边接种至少 10mL 腹水可提高诊断敏感性
• 培养阴性中性粒细胞性腹水（CNNA）：PMN 计数 ≥250/mm³ 但培养阴性，治疗同培养阳性 SBP
• 非中性粒细胞性菌腹水：PMN 计数 <250/mm³ 但培养阳性，有症状或并发症需抗生素治疗，无症状则重复穿刺和观察
• 继发性细菌性腹膜炎：约 5% 肝硬化患者发生，死亡率高，需与 SBP 鉴别，怀疑时行 CT 和外科会诊

SBP 的治疗

经验性抗生素治疗

• 确诊后立即开始，延迟治疗增加死亡率

社区获得性 SBP

• 病原体：多为单一病原体，60% 为革兰阴性菌，常见大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和链球菌
• 推荐药物：第三代头孢菌素（头孢曲松或头孢噻肟），5 - 7 天，耐药地区可考虑哌拉西林/他唑巴坦

医院获得性和医疗相关 SBP

• 特点：与多重耐药菌感染相关，死亡率高
• 治疗：低耐药地区用哌拉西林/他唑巴坦，高风险患者考虑美罗培南单药或联合糖肽类，有 MRSA 或 VRE 感染史需加药

需进一步研究的领域

• 耐药问题：ESBL 产生菌、MRSA、VRE 和碳青霉烯耐药菌增加，限制标准方案有效性
• 监测系统：缺乏实时监测系统指导早期经验性治疗
• 对比研究：缺乏直接比较哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类和联合方案的大型随机试验

SBP 的预防

一级预防

• 肝硬化胃肠道出血患者：易发生细菌感染，增加出血和死亡风险
• 预防药物：口服诺氟沙星或静脉用头孢曲松，目前推荐头孢曲松
• 预防疗程：常规 7 天预防证据减弱，短疗程可能有效
• 抗生素疗程：2天疗程疗效不劣于5天
• 预防效果：近期研究抗生素预防感染保护作用存在，但降低死亡率无统计学意义
• 高风险人群：肝硬化腹水患者，腹水蛋白浓度≤1.5 g/dL伴肝衰竭、肾功能不全或低钠血症，诺氟沙星400mg/d预防有益
• 预防药物：诺氟沙星、利福昔明、复方新诺明有预防效果，利福昔明可降低SBP发生率
• 联合预防：预防性抗生素联合应用白蛋白可预防感染，改善临床结局

二级预防

• 复发风险：SBP复发率高，1年复发率约40 - 70%
• 预防药物：诺氟沙星、利福昔明可降低复发率，利福昔明降低复发效果优于诺氟沙星
• 药物对比：利福昔明预防SBP和降低死亡率效果优于诺氟沙星等
• 治疗局限：长期预防性抗生素治疗有局限性，不适合所有患者

需进一步研究领域

• 低风险患者：肝功能良好的低风险患者，胃肠道出血时预防性抗生素疗程可缩短或省略
• 抗生素应用：应限于高风险患者，需大样本RCT重评其获益

急性肾损伤（AKI）和肝肾综合征（HRS）

定义和诊断标准

定义

• AKI：肝硬化常见并发症，发生率约13 - 20%，与预后差相关
• HRS：AKI未治疗或无反应可进展为HRS，预后差，肝移植是改善长期生存的唯一方法

诊断标准

• AKI：传统基于血肌酐（sCr），存在局限性，现定义为sCr 48h内升高≥0.3 mg/dL或7天内升高≥50%，和/或尿量≤0.5 mL/kg持续≥6小时
• HRS：满足AKI标准，停用利尿剂和扩容治疗2天无反应，现取消sCr阈值，可使用晶体液扩容1天

病理生理

• AKI分类：功能性（约70%）和结构性（约30%），功能性由有效动脉血容量减少引起，可进展为HRS
• HRS特点：肝硬化AKI最严重形式，肾灌注不足和血管收缩，不随扩容改善，炎症因子等可加重病情

鉴别诊断和生物标志物

鉴别诊断

• 依靠病史、检查和实验室评估，如尿钠排泄分数（FENa）、尿素排泄分数（FEUrea）和尿钠浓度
• FENa<0.1 - 0.2%联合其他指标可提高HRS诊断特异性，FEUrea鉴别ATN效果好

生物标志物

• 胱抑素C：肝硬化时较sCr提前升高，可较早发现AKI，受年龄和糖尿病影响小
• 肾小管损伤标志物：如NGAL，诊断ATN准确性高，可预测HRS治疗反应和死亡率

急性肾损伤的一般管理

• 个体化治疗
  • 根据肾损伤病因、诱发因素、其他器官功能障碍程度和合并症制定方案
  • 治疗前系统评估相关因素
• 功能肾损伤处理
  • 无实质结构损伤时，纠正病因后肾功能可能改善
  • 识别并纠正潜在可逆诱发因素
  • 进行尿液分析，停用或调整潜在肾毒性药物剂量
• 1期急性肾损伤处理
  • 有效动脉血容量不足时，用白蛋白、晶体液或血液制品恢复血容量
  • 怀疑细菌感染时，立即启动经验性抗生素治疗
  • 分为1a（sCr < 1.5 mg/dL）和1b（sCr ≥ 1.5 mg/dL）亚阶段
  • 密切监测肾功能，积极处理危险因素
• 2或3期急性肾损伤处理
  • 停用利尿剂，使用20 - 25%白蛋白，1 g/kg/天，持续1 - 2天
  • 考虑晶体液复苏
  • 肾前性急性肾损伤扩容1 - 2天无改善且符合肝肾综合征标准，联用血管收缩剂和白蛋白

药物治疗

• 白蛋白
  • 构成血浆蛋白，产生胶体渗透压，改善肾血流，有多种生物学效应
  • 与血管收缩剂联用治疗肝肾综合征
  • 监测不良反应，如循环和容量超负荷、过敏反应等
• 血管收缩剂
  • 特利加压素
    • 选择性收缩内脏血管，改善肾血流和灌注
    • 与白蛋白联用改善肾功能，逆转肝肾综合征
    • 确定剂量、持续时间和停药标准
    • 报告不良反应，持续输注不良反应发生率低
    • 根据急性肾损伤阶段评估治疗反应，停药后有复发风险
• 其他药物治疗
  • 去甲肾上腺素
    • 增加平均动脉压，改善肾灌注
    • 与特利加压素在肝肾综合征逆转率和短期生存上无差异，不良反应少
    • 需持续血流动力学监测，用于重症监护室，为替代疗法
  • 米多君
    • 增加平均动脉压，与奥曲肽和白蛋白联用改善肾功能
    • 效果不如特利加压素加白蛋白，为替代疗法

非药物治疗

• 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
  • 降低门静脉高压，改善肾灌注，促进肝肾综合征恢复
  • 提高肾功能和短期生存率，但增加肝性脑病风险
  • 适用于难治性腹水患者，避免用于高危患者
• 肾脏替代治疗
  • 用于有尿毒症症状等患者，血流动力学不稳定时可用连续性肾脏替代治疗（CRRT）
  • 可作为部分患者肝移植的过渡治疗，对非肝移植候选者生存获益有限
• 肝移植
  • 改善肝肾综合征患者长期生存
  • 移植前肾功能影响移植后结果，大部分患者术后肾功能恢复
  • 移植前肾功能不全时间长影响肾功能恢复，推荐同时进行肝肾移植
  • 早期推荐肝移植，活体和尸体供肝移植肾功能恢复无显著差异

预防

• 避免有效动脉血容量不足和全身血管扩张
• 谨慎使用利尿剂，调整非吸收性二糖剂量
• 避免使用氨基糖苷类和非甾体抗炎药（NSAIDs）
• 根据情况使用白蛋白
• 长期使用利福昔明可能降低急性肾损伤和肝肾综合征发生率

需进一步研究领域

• 血浆扩容：确定最佳类型和持续时间、标准化容量评估方法
• 生物标志物：建立标准化诊断标准和临床应用方法
• 确定特利加压素和白蛋白治疗的最佳剂量、持续时间和停药标准
• 优化药物治疗方案，开发治疗反应预测模型，确定TIPS的标准化适应证

治疗算法

1. 诊断AKI，评估容量和诱发因素及严重程度
2. 1期管理：处理危险因素，评估和补充容量，监测肾功能，有效则随访，无效进入下一步
3. 2、3期管理：停用利尿剂，使用白蛋白或晶体液扩容1 - 2天，有效则随访，无效进入下一步
4. 诊断HRS，使用血管收缩剂联合白蛋白治疗，有效则随访，无效停用血管收缩剂，考虑肾替代治疗和肝移植

肝硬化腹水的其他并发症

肝性胸水

• 病理生理学
  • 腹水通过膈肌缺陷进入胸腔
  • 营养不良可能导致膈肌缺陷形成
• 临床表现
  • 右侧多见，部分患者无腹水
  • 血清 - 胸水白蛋白梯度低或孤立左侧胸水需考虑其他病因
  • 症状包括咳嗽、呼吸困难等，严重时可致呼吸衰竭
• 诊断
  • 影像学检查确认胸水，诊断性胸腔穿刺确定病因、评估感染和缓解症状
  • 符合特定标准可诊断肝性胸水
  • 怀疑感染时，诊断性胸腔穿刺，根据特定标准诊断自发性细菌性脓胸
• 管理
  • 考虑肝移植
  • 初始治疗同腹水，严重呼吸困难时进行治疗性胸腔穿刺
  • 难治性肝性胸水可用TIPS，手术闭合膈肌缺陷、留置胸腔导管、胸膜固定术等可根据情况使用
  • 非肝移植或TIPS候选者，可尝试间歇性引流或多次胸腔穿刺，但需进一步研究确定标准方案
• 未来研究方向
  • 解决肝移植供体短缺问题，评估留置胸腔导管、猪尾巴导管插入或多次胸腔穿刺的疗效和安全性
• 推荐建议
  • 肝性胸水一线治疗为限钠和利尿剂治疗（B1）
  • 难治性肝性胸水可进行TIPS，最终考虑肝移植（A1）

腹疝

• 形成原因
  • 腹压增加、腹肌无力和营养不良导致疝形成
  • 有效控制腹水可预防疝发生，活动时使用腹带和手动支撑疝部位可能有帮助
• 风险和处理
  • 快速腹水减压可导致疝嵌顿，无法手动复位需紧急手术
  • 等待肝移植患者，疝修补与移植同时或之后进行；非移植候选者，权衡手术风险和获益
  • 术前有腹水患者，疝复发率高，强调术前控制腹水，推荐择期手术
  • 术后限制钠摄入，减少高钠静脉输液
• 未来研究方向
  • 开发针对难治性腹水和晚期肝功能障碍患者的安全有效治疗策略
• 推荐建议
  • 肝硬化腹水患者，有效控制腹水防止腹疝发生和进展（B1）
  • 腹水控制良好和肝功能保留患者可考虑择期疝修补（B1）

肝硬化患者用药考虑

肝硬化和门体分流时药物代谢变化

• 肝脏代谢决定药物排泄，肝硬化时肝脏清除率下降，血流动力学改变
• 晚期多种因素影响药物吸收等，导致药代动力学和药效学改变
• 门体分流增加药物生物利用度，需调整高肝提取率药物剂量，慎用延长QT间期药物
• 肝硬化药物清除延迟增加毒性和不良反应风险，无单一指标指导剂量，应个体化治疗

对乙酰氨基酚

• 是潜在肝毒素，高剂量可导致肝损伤和肝衰竭，肝损伤或酗酒患者低剂量也有风险
• 肝硬化患者短期使用每天不超过4 g，长期不超过3 g，肝硬化或酗酒患者不超过2 - 3 g
• 使用时监测肝损伤，严重肝功能不全不推荐长期高剂量使用

非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 处方情况：韩国研究显示，肝硬化患者使用NSAIDs比AAP更频繁
• 临床担忧：肝硬化患者使用NSAIDs可能导致血浆浓度升高，引发肝毒性、肾功能损害、水钠潴留、腹水和水肿，还会增加静脉曲张和溃疡出血风险
• 塞来昔布：对肝硬化患者安全性研究不足，Child - Pugh B患者建议剂量减半，Child - Pugh C患者避免使用；不同研究结果不一，虽有胃肠道保护优势，但存在心血管和肾脏风险
• 总体建议：晚期肝病患者使用NSAIDs需严格监测

阿片类药物

• 应用情况：用于治疗严重疼痛，本身不引起肝毒性，但肝功能受损患者使用风险高
• 药物特点：吗啡和羟考酮在肝硬化患者中半衰期和生物利用度增加；芬太尼和氢吗啡酮在重度肝功能损害患者中数据不足；曲马多相对安全，但肝功能受损患者半衰期延长，且与某些药物合用时需警惕不良反应
• 用药建议：肝功能受损患者使用强效阿片类药物应从低剂量开始，并密切监测

非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）

• 作用机制：用于预防静脉曲张出血，可改善门静脉高压
• 临床研究：可预防代偿期肝硬化和门静脉高压患者的失代偿并发症，但存在低血压、心动过缓等风险，需监测血压和心率
• 剂量影响：低剂量使用与改善生存相关，高剂量使用会恶化生存
• 用药建议：肝硬化和腹水患者应从低剂量开始使用，并定期监测不良反应

肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂（RAAS）

• 理论作用：理论上可降低门静脉高压和预防肝纤维化
• 临床研究：早期试验显示会导致低血压和肾功能损害，近期研究结果不一，部分显示有潜在预后益处，但也有患者出现不良反应
• 总体建议：稳定剂量使用时不一定要停药，失代偿期肝硬化患者开始使用时需监测低血压和肾功能恶化

他汀类药物

• 安全性：与严重肝脏并发症相关风险低，在代偿期肝病患者中肝酶升高和肌肉损伤发生率无显著增加
• 临床研究：可降低代偿期肝硬化患者多种风险，但部分研究未显示预后改善
• 总体建议：失代偿期肝硬化患者使用相对安全，治疗血脂异常或心血管疾病时无需限制，但改善预后证据不足

质子泵抑制剂（PPI）

• 临床担忧：可能增加肝脏相关并发症风险，荟萃分析显示与多种不良结局相关
• 争议观点：部分人认为风险可能被高估，特定情况下使用有好处
• 用药建议：肝硬化患者有明确临床需求和指征时使用，注意选择药物和剂量，并监测症状改善和不良反应
• 新型药物：钾竞争性酸阻滞剂肝毒性较低，但在肝硬化患者中的安全性数据有限

口服降糖药

• 血糖特点：肝硬化患者维持血糖稳态困难，空腹血糖低，低血糖风险高，糖化血红蛋白值可能不准确
• 药物特点：二甲双胍可降低肝性脑病风险，但高剂量可能导致失代偿和死亡；胰岛素促泌剂增加低血糖风险；噻唑烷二酮类可能加重液体潴留和心血管疾病风险；α - 葡萄糖苷酶抑制剂在代偿期肝硬化患者中相对安全；二肽基肽酶 - 4抑制剂部分药物有优势，但失代偿期肝硬化患者证据不足；钠 - 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂有潜在益处，但Child - Pugh C患者需密切观察不良反应

未来研究方向

• 现状：失代偿期肝硬化患者药物治疗临床研究稀缺，临床常需间接估计剂量和风险
• 建议：开展前瞻性比较研究、回顾性分析和系统评价，提供循证指南

推荐意见

• 对新诊断 2 级及以上腹水、腹水加重住院、疑似腹水感染及伴有肝硬化相关并发症的患者进行诊断性穿刺
• 初始腹水分析应包括细胞计数、分类、白蛋白和总蛋白，并计算 SAAG 进行鉴别诊断
• 疑似腹水感染时，建议入院 12 - 24 小时内进行早期穿刺并床边接种血培养瓶
• 治疗基础肝病控制腹水（A1）
• 推荐能量摄入30 - 35kcal/kg/天、蛋白质摄入1.2 - 1.5g/kg/天，建议夜间加餐和补充支链氨基酸（B1）
• 限钠饮食（盐<5g/天），除非严重低钠血症（血钠<125mmol/L）否则不限液（B1）
• 螺内酯为一线利尿剂，必要时加用呋塞米，治疗时监测并发症（A1）
• 张力性腹水首选LVP，放腹水时每升腹水静脉输注6 - 8g白蛋白（A1）
• 难治性腹水患者应限盐，反复LVP加白蛋白输注，符合条件者考虑肝移植（A1）
• 谨慎选择的难治性腹水患者可考虑TIPS（A2）
• 稀释性低钠血症且血清钠 <120 - 125mmol/L：考虑限液至 1 - 1.5L/天
• 肝硬化腹水且血清钠 <130mmol/L：需仔细评估和管理
• 肝硬化患者：可考虑使用白蛋白纠正低钠血症
• 疑似 SBP：进行诊断性腹腔穿刺，PMN 计数 ≥250/mm³ 诊断
• 抗生素治疗前：获取腹水培养指导治疗
• 社区获得性 SBP：用第三代头孢菌素 5 - 7 天，高耐药地区考虑哌拉西林/他唑巴坦
• 高风险 SBP：考虑用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类初始治疗
• 治疗反应评估：48 - 72 小时后重复穿刺，PMN 无显著下降或临床恶化，用广谱抗生素并排除继发性腹膜炎
• 白蛋白使用：SBP 患者联合使用白蛋白和抗生素降低 AKI 和死亡率
• 肝硬化伴胃肠道出血：静脉滴注头孢曲松1g/d预防感染（A1）
• 高风险人群：预防SBP可考虑利福昔明或诺氟沙星（A2）
• AKI诊断：sCr 48h内升高≥0.3 mg/dL，7天内升高≥50%，和/或尿量<0.5 mL/kg/h持续≥6小时（B1）
• HRS诊断：肝硬化腹水患者满足AKI标准，停用利尿剂和扩容治疗1 - 2天无反应，排除其他病因（B1）
• 生物标志物检测：血清胱抑素C和尿NGAL有助于AKI早期诊断和鉴别ATN与HRS（B1）
• 无禁忌证时，肝肾综合征患者采用特利加压素和白蛋白联合治疗，考虑早期肝移植转诊（A1）
• 优化药物治疗无效的肝肾综合征患者，经仔细选择可考虑TIPS（B2）
• 肝硬化患者用药需密切监测疗效和不良反应
• 失代偿期肝硬化患者使用对乙酰氨基酚，剂量调整至每日2 - 3 g
• 失代偿期肝硬化患者使用NSAIDs，注意潜在并发症
• 失代偿期肝硬化患者使用阿片类药物，从低剂量开始并监测不良反应
• 肝硬化和腹水患者使用β受体阻滞剂或RAAS抑制剂，监测不良反应
• 失代偿期肝硬化患者可使用他汀类药物治疗心血管疾病
• 肝硬化患者按明确指征使用PPI
• 失代偿期肝硬化患者使用口服降糖药，注意特定不良反应